Corona-selbstauskunft

Die nachfolgende Selbstauskunft gilt zum Teil auf Empfehlung des Robert-Koch-Instituts und ich bitte meine Kunden vor jedem Besuch bei "Yoga und mehr" diesen Text zu kopieren, auszudrucken und ausgefüllt zum Behandlungstermin mitzubringen oder vor Ort das Formular zu unterzeichnen.

Erklärung des Kunden:

 

Name:___________________________  Vorname:___________________________ geb.am____________,

 

Adresse:________________________________________________________________________________

 

Tel.:_____________________________  E-Mail:________________________________________________

 

 

Ich versichere hiermit, dass     

  1. ich oder mein Partner in den letzten zwei Wochen vor dem Termin bei "Yoga und mehr" keinen Kontakt zu einer an Covid-19 erkrankten Person hatten
  2. an mir oder meinem Partner nicht in den letzten zwei Wochen vor dem Termin bei "Yoga und mehr" ein Abstrich auf SARS-Cov2 genommen wurde, der einen positiven Nachweis ergeben hat oder dessen Ergebnis noch aussteht
  3. ich oder mein Partner innerhalb der letzten zwei Wochen vor dem Termin bei "Yoga und mehr" keine Symptome wie Fieber oder Atemwegsprobleme (z.B. Husten, Halsschmerzen, Verlust von Geruchs- oder Geschmacksinn) an uns festgestellt haben

Die Hygienehinweise von Yoga und mehr habe ich gelesen und werde sie befolgen.

 

Calw, den_____________________

 

 

Ihre Daten werden nach zwei Wochen wieder gelöscht.

 

Falls sie jedoch möchten dass ihre Daten für den Newsletter von "Yoga und mehr" aufgenommen werden,

schreiben Sie ins folgende Feld "Ja, das möchte ich"  __________________________

 

 

 

______________________________                      ______________________________                  

Unterschrift Kunde/ Kundin                                       Unterschrift Partner (bei Paaranwendungen)

Bitte beachten Sie die tagesaktuellen Coronaregularien und ob Ihr Termin laut den gesetzlichen Regelungen durchgeführt werden darf. Falls Sie eine Übernachtung buchen sollten, achten sie bitte auf kurzfristige Stornooptionen da "Yoga und mehr" für keinerlei Folgekosten haftet, aber falls der Termin kurzfristig abgesagt werden müsste, haben Sie selbstverständlich Anspruch auf Ersatz der Leistung zu einem späteren Zeitpunkt. Bitte tragen Sie beim Betreten und Verlassen der Massageräume eine Maske und nehmen sie nur in gesundem Zustand den Termin wahr.